Sueño e insomnio: Recuerdo y contenido del sueño de los pacientes con insomnio (1997)

Michael Schredl, Gerard Schäfer, Bettina Weber e Isabella Heuser

            Sumario

El presente estudio investigó la frecuencia del recuerdo y del contenido del sueño en los pacientes con insomnio en comparación con controles saludables. La frecuencia del recuerdo del sueño en los pacientes era elevado, debido principalmente a su frecuencia intensificada de sus despertares nocturnos. El contenido del sueño parece reflejar los estresares de la vida despierta encontrados en estos pacientes, por ejemplo, las emociones durante e sueño eran más negativas y los sueños se caracterizaban por  temas de depresión, auto-descripción negativa y de salud. Los pacientes que tomaron antidepresivo mostraron una menor frecuencia de recuerdo de sueño que los pacientes sin ninguna medicación; el consumo de benzodiacepinas, sin embargo, no afectaba a la frecuencia de recuerdo de sueño. Ambos grupos de pacientes con drogas informaron de que sus sueños eran más positivos que los pacientes sin consumo. Esto sugiere que los futuros estudios podrían usar más sueños por sujeto para reducir la varianza error de las medidas del contenido del sueño y más medidas detalladas del estrés d ela vida despierta.

Introducción

El insomnio es una queja común en nuestra sociedad. Hohagen y cols. (1993), por ejemplo, indicó que un 47% de los pacientes de la consulta general sufrían desde insomnio leve hasta el más severo. Modelos aetiológicos de insomnio (Drebing y Riemann, 1994; Hauri, 1994; Perlis y cols., 1997) enfatizan la importancia de la vulnerabilidad de ambos rasgos y los factores precipitantes de la iniciación y el mantenimiento del insomnio. Por un lado, los factores de rasgos diferenciados entre los pacientes con insomnio y los controles saludables como un rasgo de personalidad depresiva (Kales y cols., 1983; Hoffman y cols., 1996), de ansiedad (Monroe, 1967; Angst, 1989), comportamiento inadecuado de copia de estrés (Heyden y cols., 1984; Schindler y cols., 1984, 1988) y desórdenes somáticos crónicos (Kales y cols., 1983; Hohagen y cols. 1991). Por otro lado, el factor precipitante como estrés de la vida diaria y las ocupaciones, fue presentado como el comienzo del insomnio, como indicaron la mayoría de los pacientes (Kales y cols., 1984; Hohagen y cols. 1991). La interacción entre esos dos grupos de factores puede crear un círculo viciosos desde la ansiedad relativa al sueño (Beutler y cols., 1978), el arousal cognitivo (Lichstein y Rosenthal, 1980) y la incubación (Hoffmann y cols., 1996) en el momento antes de dormir, que afecta al sueño y al humor diario adversamente, el cual, por turnos, permite el incremento del arousal cognitivo y/o a la ansiedad relativa al sueño (Drebing y Riemann, 1994).

El presente estudio se centra en la vida del sueño de los pacientes con insomnio por dos razones. Primero sus sueños podrían liberarse hacia la luz, en cómo esos pacientes experimentan la situación subjetivamente, por ejemplo se esperó que los estresares diarios, tanto como los diseños de la personalidad se reflejan en sus sueños. La hipótesis general, llamada la hipótesis continuada del sueño, expone que los sueños reflejan la vida despierta (Cartwright y Lamberg, 1992; Domhoff, 1996). Segundo, el modelo específico del sueño en los pacientes con insomnio permite la comprobación de si los parámetros del sueño como despertares nocturnos se relacionan con la frecuencia de recuerdo de sueño.

Considerando la frecuencia del recuerdo de sueño en los controles saludables, varias investigaciones encontraron una correlación positiva entre la frecuencia del recuerdo de sueño y la frecuencia de los despertares nocturnos (Cory y cols., 1975; Halliday, 1978; Schredl y Montasser 1996-1997; estudio 1) y la menor calidad del sueño (Arand y cols., 1972; Lugaresi y cols., 1983; Borbely, 1984; Schredl y cols., 1987). Se planteó la hipótesis de que los pacientes con insomnio recordaban sus sueños más a menudo que los sujetos control, aunque en los estudios previos no se encontró una frecuencia de recuerdo de sueño elevada, en dos muestras pequeñas de pacientes con insomnio (Schredl, 1991; Ermann y cols., 1993). En el último caso los autores informaron de un índice similar de recuerdo de sueño después de despertares en la fase de movimiento rápido de los ojos (REM) pero recuerdo reducido del sueño después de despertares espontáneos fuera de la fase REM. Además del pequeño tamaño de la muestra, ensayos metodológicos adicionales, como el inadecuado emparejamiento de los genes y los programas de entrevistas no estandarizadas, limitan la generabilidad del estudio de Ermann.

La investigación sistemática sobre el contenido del sueño en pacientes con insomnio es escasa. Un pequeño estudio piloto (Schredl, 1991) no pudo encontrar apoyo para esta hipótesis de la elevada ocurrencia de los problemas en el sueño de los pacientes en comparación a los controles. La única diferencia significativa encontrada era el reducido número de personas ideales; un descubrimiento que encaja con la hipótesis continuada de la armazón, desde que esos pacientes se describieron a sí mismos como más introvertidos que el grupo control en un inventario de personalidad. Ermann (1995) informó de que el sueño en los pacientes con insomnio contenía más a menudo auto-descripciones negativas, como una autoestima menor y características formales negativas de la memoria del sueño, o usando palabras como “no”, “nunca”, etc. Este descubrimiento puede reflejar los descubrimientos negativos de la vida vividos por los pacientes, aunque no han sido medidos explícitamente en este estudio. Dos estudios (Ohayon y Morselli, 1994; Hoffman y cols., 1996) informan de una frecuencia más alta de pesadillas en los pacientes con insomnio en comparación con los controles saludables. Antrobus y Saul (1980) encontraron más mención de sueño negativo en el comienzo, mientras que Freedman y Sadler (1982) no pudieron demostrar las diferencias en las imágenes hipnagógicas entre los pacientes y los controles.

En vistas de la hipótesis continuada se hipotetizó que los sueños de las personas con insomnio son más negativos y contienen más situaciones problemáticas y referidas a la salud. Los sueños negativos se encontraron en un experimento después de aplicar estrés pre-sueño (Lauer y cols., 1987; De Konick y Brunette, 1991) y en pacientes depresivos (Trenholme y cols., 1984; Riemann y cols., 1990a); se podría esperar que ambas condiciones estuvieran presentes en pacientes con insomnio. La existencia de estos temas sobre la salud en los sueños se esperaba por dos razones: primera, la alta ocurrencia de reclamos somáticos en pacientes con insomnio, y segundo, el interés de los pacientes por sus desórdenes del sueño.por lo que piden ayuda en un laboratorio del sueño.

Método

Se reclutó a pacientes con insomnio y un grupo control que duerme bien para participar en el presente estudio. Todos los pacientes y un subgrupo de controles saludables (N=30) se evaluaron polisonmográficamente durante 2 noches consecutivas. Antes de la primera noche, completaron el cuestionario sobre el sueño (Sf-B) y se les pidió grabar su experiencia de sueño después de cada noche de laboratorio.

Participantes

Pacientes

Ciento noventa y ocho pacientes (100 hombres y 98 mujeres) diagnosticados con insomnio primario evaluaron polisonmográficamente su primera noche de sueño y se introdujeron intervenciones psiquiátricas en el estudio. Se aplicó el criterio común de diagnóstico (Instituto Alemán para la Documentación y la Información, 1994; Schramm y Riemann, 1995; Asociación Americana de Psiquiatría, 1996). Se excluyeron a los pacientes con diagnóstico de desórdenes mentales como depresión, distimia (trastorno afectivo de carácter depresivo crónico, caracterizado por la baja autoestima y aparición de un estado de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple con todos los patrones diagnósticos de la depresión) o desorden de ansiedad. El síndrome de apnea durante el sueño y los movimientos periódicos de las piernas se eliminaron con medidas del flujo de aire nasales, orales, de movimientos de pecho y de abdomen, de saturación del flujo de sangre y electromiogramas tibiales anteriores en ambas piernas. La edad media de los pacientes era 47.0 +12.4 (rango 20-87). Ciento diecisiete pacientes informaron de que su medicación del sueño varió de raras veces a: a menudo. La distribución de las 106 respuestas calificables referentes a la ingesta de drogas es la siguiente: 52 benzodiacepinas, 24 antidepresivos tricíclicos, 8 zopiclonas, 7 valerianas; el resto eran antiestamínicos, melatonina e hidrato de cloro.

Controles saludables

La mayoría de los datos del cuestionario estaban disponibles por el autor de la prueba (Görtelmeyer, 1986), y comparaba 722 personas (242 mujeres y 480 hombres) cuya media de edad era 37.1+11.2. Los controles eran incluidos si no se quejaban de trastornos del sueño. Un subgrupo de controles saludables (13 mujeres y 17 hombres) contribuyó a informar sobre el sueño bajo un procedimiento similar al grupo de pacientes, como pasar noches tranquilas en el laboratorio del sueño con registros polisonmográficos. También se eliminaron la apnea del sueño y los movimientos de las piernas. El subgrupo consistía en participantes en diferentes estudios del sueño (Riemann y cols., 1990b; 1994; Drebling y cols., 1992; Gann y cols., 1994).

Participantes (análisis del contenido del sueño)

Un subgrupo de 59 pacientes con insomnio (31 mujeres y 28 hombres) contribuyeron con al menos un sueño para el análisis de contenido. La media de edad era 46.5+13.1. El grupo de control saludable consistía en 30 personas (13 mujeres, 17 hombres), cuya media de edad era 34.9+9.9. Todos los controles saludables estaban bajo un procedimiento similar al grupo de pacientes, como pasar al menos 2 noches en el laboratorio del sueño.

Instrumentos de la investigación

Cuestionario del sueño

El Sf-B (Görtelmeyer, 1986) comparaba 28 ítems medidos con posiciones compuestas, como la calidad del sueño (11 ítems), sentimiento de frescura en la mañana (7 ítems), balance emocional en la tarde (7 ítems), cansancio en la tarde (3 ítems), síntomas psicosomáticos relacionados con el sueño (4 ítems), estresores severos al despertarse y frecuencia de recuerdo del sueño de las 2 semanas anteriores. Los estresores al despertarse se evaluaron por un ítem cubriendo cuatro áreas de posibles problemas: personales, ocupacionales, relacionados con la familia y problemas de salud, y una escala de 5 puntos para evaluar el estrés ocupacional subjetivo (1=nunca, 2=raramente, 3=a veces, 4=a menudo, 5=muy a menudo). Con vistas a que los ítems cubrieran las cuatro áreas problemáticas, se derivó una escala adicional añadiendo las ocurrencias (codificadas como 1). La frecuencia del recuerdo del sueño se midió con una escala de 5 puntos con un formato similar a la escala de estrés ocupacional. Las cinco escalas compuestas (promedio) iban de 1 a 5, como la escala Sf-B, como la frecuencia de los despertares nocturnos, seguida de este formato de 5 puntos. Adicionalmente, a los pacientes se les preguntó si tomaron o no hipnóticos antes del estudio. Si este era el caso, se apuntaba el nombre de la droga.

Hojas de la documentación del sueño

Por la mañana, los participantes primero completaron el Sf-B (Görtelmeyer, 1986), midiendo la cualidad subjetiva del sueño, el recuerdo y las emociones del sueño, junto con otros parámetros del sueño de la última noche. Para el propósito de este estudio sólo los 2 ítems referidos al recuerdo y a las emociones del sueño se incluyeron en el análisis. Seguidamente, se repartieron hojas a los participantes para documentar sus sueños, si los recordaban (recuerdo libre). Las emociones del sueño se evaluaron con una escala de 3 puntos (1=encantado, 2=neutro/balanceado, 3=disconforme) y podrían también ser controladas si el contenido explícito del sueño no se recordaba.

Análisis del contenido del sueño

Las escalas de clasificación del sueño se adaptaron de Schredl (1991) y Schredl y cols., (1996): realismo/extrañeza (1=realista a 4=asociaciones muy extrañas), emociones positivas y negativas respectivamente (0=ninguna, 1=media, 2=moderado, 3=fuerte), número de personas con sueño, ocurrencia de interacciones verbales (Sí/No), agresión global (Sí/No) y agresión dirigida al soñador (Sí/No). Se logró un resultado para la intensidad de las emociones añadiendo los resultados de las emociones positivas y negativas. La diferencia entre ambos se usó en el análisis como una medida del humor global.

En suma, dos escalas para evaluar los “negativos” se desarrollaron en cuanto a la descripción dada por Ermann (1995). La primera escala midió la ocurrencia de los negativos concernientes al ego del sueño, como una baja autoestima o la pérdida de algo, mientras que la segunda escala era codificada como 1 si era válido para cualquier sueño. Una tercera escala para evaluar los negativos, era la escala negativa de Hall y Van de Castle (1966), traducida al alemán por el primer autor. Una suma de las puntuaciones por unidad de análisis fue derivada contando todas las palabras negativas comunes (ej: no, nada, tampoco), y palabras con prefijos negativos (ej: inseguro, incapaz, ilegal).

Para el propósito del presente estudio se construyeron seis escalas adicionales: incidencia mencionada de la percepción visual explícita en el sueño, incidencia de temas de salud y ocupación, actividades de tiempo libre y temas de depresión (como tristeza y melancolía). Esas escalas se codificaban como 1 si el tema particular estaba presente en el sueño. Finalmente, se desarrolló una escala de medida de tres puntos sobre la incidencia de problemas menores como disputas, y problemas mayores, como ser perseguido.

Procedimiento

Los participantes y los pacientes en el estudio completaron el Sf-B (Görtelmeyer, 1986) antes de su primera noche. Después de cada noche de laboratorio con registros polisonmográficos estándar (EEG, EOG, EMG, ECG, parámetros respiratorios, saturación de oxígeno en sangre y EMG de la parte anterior de la tibia), a los sujetos se les pidió completar el Sf-A (Görtelmeyer, 1986) y registrar sus experiencias de sueño, si las recordaban. Generalmente, los participantes pasaban 2 noches consecutivas en el laboratorio del sueño (con muy raras excepciones de 3 noches o más). A los pacientes con una toma habitual de hipnóticos se les permitió seguir con la medicación para permitir las mediciones sin efectos de la retirada. Se calculó una lista acumulativa para las emociones del sueño (registradas como -1, 0, +1) para las 2 primeras noches de laboratorio, de -2 a +2.

El registro de los sueños se copió, aleatorizó y se marcó usando las escalas descritas en la sección del análisis del contenido sueño por un juez externo, ciego a los grupos de los miembros. Los informes de los sueños se consideraron por un segundo juez para asegurarse de la fiabilidad. El material de una noche entera de sueño recordado en la mañana se eligió como unidad de análisis. Esto se hizo porque en muchas ocasiones no fue posible decidir si las diferentes secciones pertenecían o no al mismo sueño. El recuento de las palabras significativas fue una medida de la longitud del sueño. Si un sujeto informaba de material del sueño en dos o más mañanas, se hacían medianas o modas (según los niveles de medida de la escala), y se calculaban para obtener puntuaciones de sueño individual. Los análisis estadísticos incluían ANCOVAS y regresiones logísticas para controlar la edad y el género y (con vistas al contenido del sueño) adicionalmente para la longitud del sueño. Para escalas ordinales, como la frecuencia de recuerdo del sueño, se analizaron escalas realismo/extrañeza y de emociones positivas y negativas. Se calcularon regresiones logísticas o test exactos de Fisher (si el tamaño de los elementos era muy pequeño) para las escalas normales, como variables codificadas como 0 o 1. En caso de fuertes evidencias citadas en la literatura para hipótesis direccionales se calcularon test estadísticos unilaterales. Para todas las comparaciones de grupos (ANCOVA y regresiones logísticas) d.f.=1.

Los datos del cuestionario proporcionados por Görtelmeyer (1986) provenían de ensayos en diferentes compañías. Sólo se incluyeron personas sin quejas a menudo sobre el sueño. Debido al uso de diferentes versiones del cuestionario, la muestra difería considerablemente para cada escala. La parte más pequeña de la muestra (N=203) se dio para las medidas de cuatro área problemáticas en la vida diurna.

Resultados

Cuestionario del sueño

La comparación entre los pacientes con insomnio y los pacientes saludables en términos de resultados compuestos del cuestionario del sueño y de los resultados de estresares de la vida diaria están en la Tabla 1. Los pacientes informaron de resultados considerablemente más bajos para la calidad del sueño (aproximadamente el tamaño del efecto es de 2’8). Tanto como para el sentimiento de sentirse fresco por la mañana y para el balance emocional en la tarde. Las puntuaciones elevadas pertenecen a cansancio en la tarde, síntomas psicosomáticos relacionados con el sueño, despertares nocturnos, estrés ocupacional y la existencia de áreas problemáticas. Además, los pacientes con insomnio informaron de más problemas personales, de salud y ocupacionales (ver Tabla 2).

Recuerdo y emociones del sueño

La frecuencia del recuerdo del sueño, fue, como se esperaba, intensificada en los pacientes con insomnio (mirar Tabla 1). La diferencia desaparecía si la frecuencia de los despertares nocturnos (F=27’8, p<0’0001) era débil (F=6’0, p< 0’0071). Con vistas a las emociones del sueño medio considerado en pacientes con insomnio consideraron sus sueños como más negativos que los pacientes saludables (pacientes: -0’39+1’38, N=87, frente a los controles: 0’15+1’25, N=30, ANCOVA con grupo, género y edad, factor de grupo: F=8’8, P=0’0017, unilateral).

Análisis del contenido del sueño

Los coeficientes de fiabilidad inter-tipo se comparó con los dados por Schredl y cols. (1996). Para escalas ordinales/de intervalo el rango iba de r=0’67 (realismo/extrañeza; correlación de Spearman) a r=0’92 (escala negativa por Hall y Van de Castle (1966); correlación de Pearson) y para las escalas nominales, se determinó el acuerdo exacto, desde el 76’3% (incidencia de actividades de tiempo libre) al 95’9% (interacción física).

La comparación de las escalas promedio de 70 sueños de 59 pacientes con insomnio y de 56 sueños de 30 controles saludables está en las tablas 3 y 4. Como se esperaba, el sueño de los pacientes era más negativo y contenía más problemas, aunque ambas diferencias no eran significativas. La intensidad de las emociones positivas era significativamente reducida en comparación a los controles. No había diferencias en la escala negativa de Hall y Van de Castle (1966) tanto para las escalas realismo/extrañeza y número de personas con sueños. Los pacientes con insomnio tenían sueños más largos que los saludables. Además, los temas de salud, de presión y la autodescripción ocurrían más a menudo en el sueño de los pacientes que en los controles; este análisis, sin embargo, podría no estar controlado por edad género o media de palabras debido al tamaño reducido de la muestra. La cantidad de percepción explícita visual se redujo en los sueños de los pacientes, mientras que la interacción física y la agresión se encontraban más a menudo. No hay diferencias en las escalas de interacción verbal, ocupación, actividades de tiempo libre y negativos en la descripción del sueño de las personas.

Las correlaciones parciales (comparaciones de edad, género y duración del sueño; unilateral) entre las puntuaciones de estresares diurnos y las correspondientes escalas de contenido de sueño, se calcularon en el grupo de pacientes, con los siguientes resultados: r=0’357 (P=0’0069, N=50) entre el número de problemas de la vida diurna y el tono emocional del sueño, y r=0’255 (P=0’416, N=50) entre los problemas de salud en la vida diurna y los temas de salud en los sueños. Para los controles saludables, no se han podido obtener correlaciones similares, porque, por ejemplo, los problemas de salud no estaban presentes en la pequeña submuestras de la cobertura del sueño.

Efectos de las drogas

Tres subgrupos de pacientes se analizaron con vistas a su frecuencia de recuerdo del sueño y las emociones del sueño de auto-tipo (mirar Tabla 5). Los pacientes que toman benzodiacepinas eran significativamente mayores que los libres de drogas (t=2’1, P=0’0417), mientras que no se encontró diferencia para los pacientes con antidepresivos (t=0’3, P=0’7468). La distribución del género era comparable aproximadamente entre los grupos y no difería significativamente. Como se esperaba, la frecuencia de recuerdo del sueño se redujo en los pacientes que tomaban antidepresivos (ANCOVA controlando la edad y el género, grupo factor: F=2’5, P=0’0596, unilateral). La toma de benzodiacepinas, por otra parte, no afecta a la frecuencia de recuerdo del sueño (F=0’3, P=0’5901, bilateral). Interesantemente, ambos grupos de drogas informaron de más emociones positivas durante el sueño que los pacientes libres de drogas (Antidepresivos: F=1’7, P=0’0972, unilateral; benzodiacepinas: F=4’7, P=0’0338, bilateral).

Discusión

El presente estudio investigó la frecuencia de recuerdo de sueño y el contenido del sueño en pacientes con insomnio en comparación a los controles saludables. Generalmente, los descubrimientos favorecen el modelo de recuperación del arousal Koulack y Goodenough (1976) para explicar la variabilidad en la frecuencia del recuerdo del sueño y apoyar la continuidad de la hipótesis del sueño, como que los sueños reflejan lo que concierne a la vida diurna.

Los resultados referidos a los parámetros subjetivos del sueño, especialmente la cualidad del sueño, sentirse fresco por la mañana y frecuencia de los despertares nocturnos, claramente apoyan el diagnóstico clínico de insomnio. Las diferencias claras en la calida del sueño (proporciones F altas) demostraron la validez del Sf-A de Görtelmeyer. En suma a dormir poco, los pacientes con insomnio mostraron menos balance emocional en la mañana, más problemas en la vida diurna y estrés ocupacional, corroborando los descubrimientos anteriores (Hohagen y cols., 1991). La alta existencia de problemas de salud y síntomas psicosomáticos relacionados con el sueño, como sacudidas durante el sueño, sudor y dolor de cabeza por la mañana, apoyan los estudios que encuentran más componentes psicosomáticos en pacientes con insomnio (Monroe, 1967; Kales y cols., 1984). En suma, los datos claramente reflejan el estrés subjetivo experimentado por esos pacientes. Desde que los pacientes con insomnio pueden mostrar síntomas depresivos en su informe de los eventos negativos que pueden contribuir a las diferencias mencionadas, estudios futuros deberían elicitar y controlar el humor depresivo.

En vistas de las hipótesis continuadas sobre el sueño, los dueños con tonos más negativos pueden reflejar sobre todo su estrés de la vida diurna aunque el análisis de sueño encuentre que las emociones durante el sueño eran sólo parcialmente significativas. Esto puede deberse a ensayos metodológicos, desde Schredl y Doll (1998), por ejemplo, que dijeron que los jueces externos sobreestiman en una cantidad sustancial la intensidad de las emociones del sueño comparadas con escalas auto-clasificatorias de formato similar. La preponderancia de emociones negativas está en la línea con los descubrimientos en los grupos de pacientes con desórdenes mentales, que informan de más sueños de tono negativo (como Kramer y Roth, 1978; Mellen y cols., 1993); en particular en pacientes depresivos (como Riemann y cols. (1990a).

Los análisis del contenido del sueño revelaron que los sueños de los pacientes se caracterizaban por una mayor incidencia de agresión, problemas, auto-descripciones negativas y temas de depresión en comparación a los sueños de los controles. Para evaluar la significancia estadística de estas diferencias (y de las correlaciones entre las medidas de la vida diurna y las escalas del contenido del sueño) la alta variabilidad de las medidas de contenido del sueño deben mantenerse en la mente, como seleccionar uno o dos sueños por sujeto conlleva una alta proporción de la varianza error, como demostraron Kramer y Roth (1979) en una muestra de controles saludables. A la luz de esto, los futuros estudios deberían incluir series de sueños, como 5 o 10 sueños por sujeto, dentro del análisis. El descubrimiento de la alta ocurrencia de los temas de salud puede verse como un reflejo de lo concerniente de la salud en la vida diurna. Esto podría ser investigado de una manera más detallada midiendo este tiempo diario como variable explícita. En sueños de pacientes con insomnio se encontró una reducida incidencia de percepción visual explícita mencionada, en comparación a los controles saludables apoyando el resultado de Ermann y cols. (1994) del recuerdo reducido del sueño respecto a la imagen visual. Esto puede ser interpretado como sueños más “pensados como” y pueden reflejar el arousal cognitivo de los pacientes durante el informe del sueño, por ejemplo, por Backhaus y cols. (1996). En vistas a las múltiples comparaciones usadas en el presente estudio, los descubrimientos sobre el contenido del sueño deberían ser replicados en muestras de pacientes mayores para descartar la posibilidad de que algunos descubrimientos sean significativos por casualidad.

En suma las diferencias del grupo, las correlaciones intra-grupo entre las medidas de la vida diurna y las escalas del contenido del sueño correspondientes en el grupo de pacientes da un apoyo más a la hipótesis de la continuidad. Clínicamente, este descubrimiento puede indicar la existencia de subtipos de insomnio; algunos pacientes estaban altamente estresados en la vida diurna, lo que también influye en sus sueños. Para este grupo de pacientes, puede ser útil trabajar en el sueño en el tratamiento psicoterapéutico de su insomnio. Estudios futuros con muestras mayores pueden permitirse diferenciar entre pacientes con bajo estrés diario y pacientes con alto estrés diario, y comparar sus características del sueño. Adicionalmente, los estudios correlacionales en muestras más amplias de controles saludables pueden proveer de más apoyos para la hipótesis continuada en vistas a los problemas de la vida despierta y de los problemas del sueño.

La frecuencia de recuerdo del sueño era más alta en pacientes con insomnio debido principalmente a su alta frecuencia a los despertares nocturnos y no atribuible al estés (medido como incidencia de problemas). Esto apoya el modelo de retribución del arousal del recuerdo del sueño (Koulack y Goodenough, 1976), que enfatiza la importancia de los parámetros del sueño, aparte de otros factores como una memoria visual y sapiencia en explicar la variabilidad interindividual de la frecuencia del recuerdo del sueño. Otras explicaciones para la diferencia en el recuerdo del sueño entre los pacientes con insomnio y los controles saludables, como un mayor interés en los sueños por las demandas de sus terapeutas/psiquiatras, no es pausible desde que los pacientes con insomnio y los controles saludables no difieren en el compromiso de la variable en la duración de los sueños durante el día, un buen estimador del interés en los sueños (Schredl y cols., 1997). En otros grupos de pacientes, como en pacientes con depresión, otras variables como los despertares nocturnos deben ser responsables de las diferencias de recuerdo del sueño en comparación con los controles saludables desde que la calidad del sueño en pacientes depresivos es baja (incluyendo frecuentes despertares nocturnos) y la frecuencia del recuerdo del sueño es también reducida (Riemann y cols., 1990a; Scredl, 1995).

El efecto de las drogas en el recuerdo del sueño descubierto en el presente estudio está en la línea de las investigaciones previas en esta área. Los antidepresivos tricíclicos, como las impiramina, que reduce la cantidad de sueño REM (Pagel, 1996), permitió un decremento en la frecuencia de recuerdo del sueño en los controles (Whitman y cols., 1961) pero no encontró relación entre la supresión del sueño REM por los antidepresivos y el recuerdo del sueño en pacientes depresivos (Armitage y cols., 1995). Estos resultados diferentes pueden deberse a la arquitectura alterada del sueño (como una latencia REM más corta, despertares tempranos por la mañana; mirar Rieman y cols., 1987), descubierta a menudo en los pacientes depresivos. Las benzodiacepians no afectan al sueño REM en una cantidad considerable (Borbely, 1987) ni a la frecuencia de recuerdo del sueño en el presente estudio, igual que en investigaciones previas (Firth, 1974; Gaillard y Phelippeau, 1976). Desde que ambas variables se midieron retrospectivamente (2 semanas antes del estudio), los futuros estudios podrían probar si las alteraciones del sueño REM causadas por la medicación (verificado por registro polisomnográfico) influye en el recuerdo del sueño de la manera esperada. El descubrimiento interesante de más sueños de tono positivo asociado a la toma de drogas justifica más investigaciones, desde que la toma de drogas en las noches de laboratorio no estaba explícitamente elicitado en el presente estudio, y por lo tanto, son posibles dos explicaciones. Por una parte, las drogas podrían afectar directamente al humor del sueño, mientras, que por otra parte, las drogas como antidepresivos y las bnzodiacepinas mejoran el humor diurno, y entonces, a su vez, permite (según la hipótesis continuada) tener más sueños de tono positivo. Las medidas del humor diurno, especialmente los de antes y después de dormir, en el curso del tratamiento con drogas, podrían dar más luz a este tema.

En suma, los descubrimientos presentes apoyan a la hipótesis continuad del sueño, como que los estresares de la vida diurna que estaban presentes en el grupo de pacientes se reflejaban en sus sueños. Investigaciones posteriores podrían investigar más sueños por sujeto para reducir la varianza error de las medidas del contenido del sueño y (para el propósito de probar la continuidad entre la vida despierta y el sueño) también podría utilizar más medidas elaboradas de parámetros de la vida despierta como depresión, copia del comportamiento y dimensiones de la personalidad.